Aanvraag

Stichting Platform Armoedebestrijding Doetinchem

Salemate 29
7006 CA Doetinchem

KvK: 09164591
Vestigingsnummer: 000022479902
Btw nummer: 8173.10.320

Bankrekening: NL88RABO0128385634

Nadat je het onderstaande formulier hebt ingevuld en verzonden, maken we op korte termijn een afspraak met je. Als dat je niet goed lukt, kun je ons bellen op het telefoonnummer hierboven. Vul de vragen op het formulier zoveel mogelijk in, maar in elk geval je naam en contactgegevens (mail, telefoon). Je naam invullen niet met automatische invulling door browser, maar intypen!

Aanvraag indienen

Naam:

Telefoon:

E-mailadres:

Adres (straat, postcode, woonplaats):

Geboortedatum:

Burgerlijke staat:

Indien van toepassing: leeftijd inwonende kinderen:

Naam, email en eventueel tel.nr. hulpverlener:

Als u als aanvrager een kopie wilt hebben van de aanvraag, vul dan hier uw mailadres in:

Waarvoor zoekt u een oplossing?

Wat verwacht u van het PAD?

Heeft u eerder contact gehad met het PAD?

Heeft u bij andere organisaties of de gemeente (financiële) steun aangevraagd?

Zo ja voor wat?

NB: Door het insturen van dit formulier gaat u akkoord met het gebruik van deze gegevens door het PAD. Het PAD deelt uw gegevens niet met derden zonder uw uitdrukkelijke toestemming.